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□河南省人民医院 梁宝松

一直以来，我都在总结我的工作经验，在前辈工作的基础之上，结合我的实际工作体会，写了不少有关疾病诊断的临床思路，我也把这种临床思路称为“套路”，反过来指导临床工作，可以更快更准确地为患者做出比较正确的诊断。

可是，是不是这些套路就能够解决所有问题呢？我曾经说过，医学最大的魅力是不确定性，医学最大的困惑也是不确定性。今天就讲一个典型案例：

一个61岁的女性患者找我看诊。10天前无明显诱因，患者出现上腹痛，为脐周痛，持续时间不等，腹痛便后缓解，无左肩胛部疼痛，无恶心，无呕吐、头晕，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状，门诊以“腹痛待查”为诊断平诊收入病区。患病以来，患者的精神、睡眠、食欲、体重无明显变化。在老家做的辅助检查，也找不出任何对诊断有价值的线索。

这个患者该怎么诊断？按照腹痛的九问九思，没有发现对诊断有价值的线索，那就给患者开常规检查，彩超包括胃肠镜检查，除了胃镜发现胃息肉，其他都无法解释患者的腹痛。这个患者腹痛这么严重，却什么都没有发现，可第六感和直觉告诉我，她肯定有问题。接着做一个全腹部的螺旋CT平扫+增强，结果发现：腹腔可见多发肿大淋巴结，左侧腹股沟区多发肿大淋巴结。脾动脉始端可见囊状高密度影。

线索找到了，又让患者做了超声胃镜检查+FNA穿刺病理学检查。结果发现，胰腺周围见多发淋巴结，部分融合。最后经病理学免疫组化确诊，胰腺癌合并淋巴结转移。

做医生真的很难！并不是所有的疾病都可以顺理成章地做出诊断，也并不是所有的检查都可以发现病变。除了苦练基本功，认真负责之外，有时候，第六感和运气也真的是不可或缺！

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